[CBC뉴스] "진료비를 정산했다고 끝은 아닌 것 같다." 서울 강서구에 사는 회사원이 지난해 허리디스크 수술과 재활 치료로 카드 할부까지 써가며 병원비를 치른 뒤 든 생각이다. 진료가 끝나고 병원비도 다 냈으니 그걸로 마무리된 줄 알았는데, 최근 국민건강보험공단이 보낸 "본인부담상한제 초과금 지급 안내문"을 받고서야 정산이 끝난 게 아니었다는 걸 알았다. 이씨가 부담한 진료비 중 개인별 상한액을 넘어선 금액이 통장으로 되돌아온다는 내용이었다.

이씨처럼 한 해 동안 여러 병·의원과 약국에서 쓴 본인부담금을 모두 더했을 때 소득 수준별 상한선을 넘기면, 그 초과분은 애초에 병원비가 아니라 공단이 대신 짊어지도록 설계돼 있다. 같은 병원에서 진료를 받다 본인부담금이 최고상한액을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 바로 청구하는 사전급여 방식이 적용되고, 이씨처럼 여러 병원·약국을 옮겨 다니며 부담금이 합산 상한액을 넘긴 경우에는 공단이 가입자에게 직접 돌려주는 사후환급 방식이 적용된다. 

전년도 진료분에 대한 사후환급 정산은 이듬해 중반 이후부터 순차적으로 이뤄진다. 공단은 대상자에게 우편이나 전자문서로 지급 신청 안내문을 발송하는데, 이사나 주소 변경, 스팸 처리 등으로 안내문을 받지 못하는 가입자도 있어 직접 조회해보는 것이 더 확실하다. 

가계 입장에서 이 제도가 갖는 의미는 단순한 환급을 넘어선다. 의료비 지출이 많았던 해에는 사실상 실질 가처분소득이 줄어드는 효과가 나타나는데, 상한제 환급금은 이를 일부 되돌려주는 역할을 한다. 특히 입원이나 수술, 만성질환 치료로 의료비가 집중된 가구, 소득 분위가 낮은 가구일수록 환급 규모가 상대적으로 커질 수 있어 가계 부담 완화 효과가 더 크게 나타난다. 다만 비급여 진료비, 선별급여, 상급병실 입원료, 임플란트 본인부담금 등은 상한제 적용 대상에서 제외되므로, 실제 환급액이 체감하는 의료비 지출 규모보다 적을 수 있다는 점은 유의할 필요가 있다.

신청 과정에서 확인해야 할 점도 있다. 건강보험료 체납액이 있는 경우 환급금에서 체납분을 먼저 공제한 뒤 남은 금액이 지급되는 구조여서, 예상보다 적은 금액이 입금됐다면 체납 여부부터 확인하는 것이 순서다. 계좌는 본인 명의여야 하며, 치매나 의식불명 등 부득이한 사정이 있는 경우에만 가족 명의 계좌로 신청할 수 있고 이때는 진단서와 위임장 등 증빙서류가 추가로 필요하다. 환급금을 미끼로 문자메시지 링크 클릭을 유도하는 스미싱 사례도 매년 반복되는 만큼, 공식 앱이나 홈페이지가 아닌 문자 속 링크로는 접속하지 않는 것이 안전하다.

앞으로 가입자가 확인해봐야 할 부분은 세 가지로 정리된다. 첫째는 본인 명의로 The건강보험 앱이나 공단 홈페이지에서 환급 대상 여부를 직접 조회하는 것이고, 둘째는 안내문 수령 여부와 관계없이 정산 시기가 되면 온라인으로 재확인하는 것이다. 셋째는 신청 후 며칠이 지나도 입금되지 않을 경우 체납보험료 공제나 계좌 오류 여부를 먼저 점검하는 것이다. 환급받을 권리는 국민건강보험법 제91조에 따라 3년의 소멸시효가 적용되므로, 미루다 놓치는 경우가 많은 만큼 조회 자체를 미루지 않는 것이 좋다.

[본 기사는 국민건강보험공단과 정부24 등 공식 자료를 바탕으로 작성한 정책 정보 안내이며, 개인별 환급 대상 여부와 금액은 소득 분위와 진료 내역에 따라 달라질 수 있으므로 실제 신청 전 반드시 공식 채널을 통해 본인의 환급 내역을 직접 확인해야 한다.AI가 조력한 기사이다.]

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▮ CBC뉴스ㅣCBCNEWS 심우일 기자