[CBC뉴스] 국민건강보험 환급금 조회와 관련된 본인부담상한제를 둘러싸고 실손의료보험금의 과소·과다 지급 문제를 개선하기 위한 법률 개정이 추진된다. 보험회사가 본인부담상한액이 확정되기 전에 실손보험금을 지급하면서 발생하는 지급액 차이를 사후정산할 수 있도록 법적 근거를 마련하려는 것이다.

더불어민주당 박용갑 의원(대전 중구)은 지난 23일 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의했다. 공동발의에는 13명의 의원이 참여했다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 급여 항목의 본인부담금이 소득수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.

가입자는 국민건강보험공단 홈페이지 등을 통해 국민건강보험 환급금 조회 및 신청 서비스를 이용할 수 있다. 환급 여부와 금액은 개인별 진료비 부담 내역과 본인부담상한제 적용 기준 등에 따라 달라진다.

현행 실손의료보험 표준약관은 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있는 금액을 실손보험금 지급 대상에서 제외하고 있다. 건강보험 환급금과 실손보험금이 중복 지급되는 것을 방지하기 위한 규정이다.

그러나 실손보험금 청구 시점과 본인부담상한액 확정 시점에는 차이가 있다.

실손보험금은 진료를 받은 이후 청구하는 반면, 개인별 본인부담상한액은 진료를 받은 해의 다음 해에 확정된다.

이에 따라 보험회사는 실손보험금을 지급할 당시 가입자의 본인부담상한액을 추정해 보험금을 산정하고 있다.

이 과정에서 추정한 본인부담상한액과 실제 확정된 상한액이 달라 실손보험금이 적게 지급되거나 실제 지급 대상 금액보다 많이 지급되는 문제가 발생하고 있다.

박용갑 의원이 발의한 개정안은 이러한 문제를 해결하기 위해 국민건강보험법 제44조의2를 신설하는 내용을 담고 있다.

개정안의 주요 내용은 국민건강보험공단이 개인별 본인부담상한액을 확정하면 보험회사가 이를 확인한 후 실손보험금을 사후정산할 수 있도록 법적 근거를 마련하는 것이다.

보험금 지급 당시 추정한 상한액과 이후 확정된 상한액 사이에 차이가 발생한 경우 이를 정산할 수 있도록 하려는 취지다.

국민건강보험 환급금 조회와 실손보험금 지급은 서로 구분되는 절차다.

국민건강보험 환급금은 국민건강보험공단이 관련 법령에 따라 지급하는 금액이다. 실손보험금은 보험회사가 보험계약과 약관에 따라 지급하는 금액이다.

다만 본인부담상한제를 통해 환급받을 수 있는 금액은 실손의료보험 표준약관상 보험금 지급 대상에서 제외되므로 두 제도는 보험금 산정 과정에서 관련된다.

국민건강보험 환급금 조회는 국민건강보험공단 공식 홈페이지에서 이용할 수 있다. 환급 대상자는 공단이 정한 절차에 따라 환급금을 신청할 수 있다.

한편 박용갑 의원이 대표발의한 국민건강보험법 일부개정법률안은 2026년 10월 23일 발의됐다. 사후정산에 관한 새로운 법적 근거의 시행 여부는 향후 국회 입법 절차에 따라 결정된다.

[본 기사는 국민건강보험 환급금 조회 및 국민건강보험법 일부개정법률안에 관한 정보 제공을 목적으로 한다. 환급금 지급 여부와 금액은 개인별 적용 기준에 따라 달라질 수 있다. 법안은 발의 단계이며 시행이 확정된 것은 아니다.AI가 일부 조력했다.]

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▮ CBC뉴스ㅣCBCNEWS 심우일 기자